عنوان فرم
نام و نام خانوادگی: *
دانشگاه محل تحصیل:
مقطع و رشته در حال تحصیل:
شماره دانشجویی:
کد ملی:
رشته تحصیلی مقطع قبلی:
تعداد ترم های گذرانده شده :
شماره شناسنامه: *
میزان تسلط به زبان انگلیسی:
در صورتیکه عنوان خود را انتخاب کرده اید:
عنوان فارسی / موضوع پژوهش
عنوان انگلیسی / موضوع پژوهش
شرح مختصر کلیات کار و مراحل اجرایی آن (با تاکید بر تعداد نمونه و تکنیک های مورد انجام) :
میزان آشنایی با تکنیک های مورد نیاز :
بازه زمانی و هزینه مدنظر:
در انجام کدامیک از تکنیک های آزمایشگاهی مهارت دارید؟
در صورتیکه تمایل به انتخاب عنوان از طرح های پژوهشی مرکز دارید:
حوزه علاقه مندی خود را مشخص نمایید: *
میزان آشنایی با تکنیک های مورد نیاز:
بازه زمانی و هزینه مد نظر:
نشانی محل سکونت:
تلفن ثابت :
موبایل:
ایمیل:
تصویر کارت دانشجویی (با فرمت jpg و یا jpeg) :

تصویر کارت ملی (با فرمت jpg و یا jpeg) :

فایل پروپوزال (با فرمت pdf) :

کد امنیتی: متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*